Клинический алгоритм дифференциальной диагностики выраженной раздражительности — от веществ и общего состояния здоровья до маниакальных эпизодов, депрессии и расстройств личности.
Все люди бывают раздражительными при определенном стечении обстоятельств (например, не выспавшись, застряв в пробке, не успевая выполнить задание). Данный алгоритм посвящен не повседневной раздражительности, а периодам раздражительности, чья длительность и сила настолько значительны, что вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение состояния.
Первый шаг в дифференциальной диагностике – выяснение того, не вызвана ли раздражительность употреблением психоактивных веществ или общим состоянием здоровья. Первое, что должен сделать врач, особенно при проявлении симптомов в старшем возрасте, – провести медицинское обследование и узнать, принимает ли пациент какие-либо лекарства (или наркотические средства), которые могут вызывать раздражительность в качестве побочного эффекта. У молодых пациентов всегда есть большая вероятность того, что раздражительность вызвана психоактивными веществами или синдромом отмены.
Следующий шаг – определить, является ли раздражительность частью маниакального или гипоманиакального эпизода. Если заметные эпизоды ненормальной и устойчивой раздражительности сопровождаются повышенной активностью или энергичностью и, как минимум, четырьмя другими характерными симптомами, то это маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Обратите внимание на то, что для постановки диагноза маниакальный или гипоманиакальный эпизод при отсутствии повышенного или экспансивного настроения, требуются четыре (а не три) маниакальных или гипоманиакальных симптома, чтобы этот эпизод было легче отличить от депрессивного эпизода с сопутствующей раздражительностью. Такие эпизоды не кодируются отдельно в DSM-5, являясь составляющими элементами биполярных расстройств. Биполярное расстройство I типа устанавливается в случае одного или нескольких маниакальных эпизодов и (необязательно) одного или нескольких депрессивных эпизодов. Биполярное расстройство II типа устанавливается в случае одного или нескольких депрессивных эпизодов с интеркуррентными гипоманиакальными эпизодами. При циклотимическом расстройстве, характеризующемся чередованием гипомании и депрессии, раздражительность может наблюдаться во время гипомании.
Раздражительность очень часто сопровождает подавленное настроение. Как известно, по первоначальному определению DSM-3, большой депрессивный эпизод характеризуется “дисфорическим настроением”, которое проявляется такими симптомами как чувство подавленности, грусти, уныния, безысходности, хандры или раздражительности. Следовательно, на следующих этапах алгоритма нужно разобраться, возникает ли раздражительное настроение в контексте депрессивного эпизода, устойчивого депрессивного расстройства (дистимии) или предменструального дисфорического расстройства.
Далее необходимо обратиться к двум расстройствам с выраженной раздражительностью, которые начинаются в детстве: деструктивное расстройство регуляции настроения (отсутствует в МКБ – прим.ред), которое характеризуется частыми вспышками гнева, совершенно непропорциональными ситуации, с постоянной сердитостью или раздражительностью в промежутках между приступами гнева, и вызывающее оппозиционное расстройство, которое характеризуется постоянной гневливостью и раздражительностью вместе со склонностью к спорам, неповиновением и ожесточенностью. Если раздражительность является частью характерного для человека репертуара настроений, то лучше всего подойдет диагноз расстройство личности. Два расстройства личности в DSM-5 – пограничное расстройство личности и диссоциальное расстройство личности – включают хроническую раздражительность в качестве одной из своих характерных черт.
Наконец, если ни один из вариантов не подошел, клинически значимая раздражительность, возникшая как форма дезадаптивной реакции на стресс, может быть диагностирована как проявление расстройства приспособительных реакций. В тех случаях, когда клинически значимая раздражительность не отвечает критериям ни одного психического расстройства, но при этом отражает наличие психологической или биологической дисфункции, следует ставить диагноз другое уточненное биполярное или смежное расстройство или неуточненное биполярное или смежное расстройство.
