Когда пациент перестаёт верить, что терапия поможет

Представим человека, который несколько лет ходит на психотерапию. Он приходит вовремя, устраивается в привычном кресле, рассказывает о событиях недели. Иногда молчит, иногда с интересом откликается на слова терапевта. Бывает, соглашается с интерпретациями, узнаёт в них что-то своё. Кажется, работа продолжается.

Терапевт тоже видит движение. Пациент лучше понимает свои переживания, замечает привычные способы строить отношения, связывает сегодняшнее с прошлым. Временами удаётся приблизиться к тому, что прежде оставалось недоступным.

И всё же в какой-то момент обнаруживается, что пациент давно почти ничего не ждёт от этих встреч.

Он продолжает приходить, потому что привык, потому что отношения с терапевтом стали частью его жизни, потому что жалко потерять вложенные время и силы. Возможно, ему трудно представить, что можно уйти. А может быть, он всё ещё надеется, хотя уже не понимает, на что именно.

История, конечно, вымышленная. Но сама ситуация заслуживает внимания, особенно в длительной терапии, где отношения приобретают самостоятельную ценность и их непросто отделить от тех изменений, ради которых человек когда-то обратился за помощью.

Меня интересует, как возникает такое расхождение. Что происходит между пациентом и терапевтом, когда один постепенно теряет надежду, а другой продолжает считать, что они работают вместе?

Здесь мне придётся соединить два способа понимания. Исследования психотерапии дают сведения об ожиданиях пациентов, негативном опыте лечения и терапевтическом альянсе, но большинство этих работ не посвящено многолетней психоаналитической терапии. Поэтому их результаты — отправная точка, а не прямое доказательство того, что происходит в длительных аналитических отношениях. Дальнейшие рассуждения о переносе, контрпереносе и терапевтическом тупике опираются прежде всего на психоаналитическую теорию и клинические гипотезы.

Как исчезает надежда

В октябре 2026 года онлайн вышла работа Тудора Бобея, Кристофа Флюкигера и Иоаны Подины о негативном опыте психотерапии [1].

Авторы проанализировали ответы 439 взрослых амбулаторных пациентов, проходивших психотерапию на момент опроса или раньше. С помощью опросника негативных эффектов психотерапии (Negative Effects Questionnaire, NEQ) и сетевого анализа они изучали связи между областями негативного опыта. Наиболее центральное положение в сети заняла безнадёжность (hopelessness), связанная с ухудшением симптомов, негативной оценкой себя и неблагоприятным восприятием терапевтического процесса.

Однако безнадёжность здесь требует уточнения. В исходном опроснике NEQ, разработанном Александром Розенталем и коллегами [2], соответствующий фактор включает пункты о том, что человек перестал думать, что дела могут улучшиться, что проблема, с которой он обратился за помощью, не может стать лучше, что помощь вообще возможна. Значит, он охватывает и ожидание, что собственная проблема не разрешится, и сомнение в самой возможности помощи. Недоверие к конкретному терапевту или методу измеряют другие пункты, составляющие отдельный фактор качества лечения (например, «у меня не было уверенности в моём терапевте»).

Кроме того, исследование поперечное: опросник заполняла одна выборка. Сетевые связи не показывают ни последовательности переживаний, ни причинного влияния одного на другое. По доступной аннотации нельзя также установить, как результаты распределялись между направлениями психотерапии.

Возникает вопрос: как связаны переживания человека, считающего свою проблему неразрешимой, и его отношение к помощи, которую он получает?

Разочаровываться можно по-разному: перестать ожидать ослабления симптомов, сомневаться в способности терапевта понять. А иногда меняется представление о себе: если даже длительная работа не помогает, значит, со мной что-то настолько тяжёлое, что изменить уже ничего нельзя.

Так терапия, начатая с надеждой, может стать местом, где человек вновь сталкивается с собственным бессилием.

Здесь полезно вспомнить понятие деморализации: Джером Франк связывал её с утратой веры в способность справиться со своими трудностями и считал восстановление моральных сил одной из общих задач психотерапии [3].

Известно также, что первоначальные ожидания пациента связаны с результатами лечения. В метаанализе Константино и коллег (81 независимая выборка, 12 722 пациента) более благоприятные ожидания в начале или ранней фазе терапии были связаны с лучшими результатами [4]. Связь небольшая, хотя статистически значимая (r = 0,18), неоднородность высокая (I² = 76%).

Но исследователи оценивали ожидания исхода лечения, а не надежду на сохранение отношений с терапевтом.

К тому же надежда неоднородна. Можно не ожидать исчезновения симптомов, но верить, что лучше поймёшь себя. Можно быть уверенным, что психотерапия помогает людям, но считать себя исключением.

Почему он продолжает приходить

Кажется естественным, что разочаровавшийся в терапии человек должен сказать об этом: пожаловаться, потребовать объяснений, предложить изменить способ работы или просто уйти. Но так бывает далеко не всегда.

В 1994 году Дэвид Ренни изучал почтительность пациентов по отношению к терапевтам (deference). Четырнадцать участников рассказывали о своих переживаниях во время только что прошедшего сеанса, в том числе опираясь на запись [5]. Среди обнаруженных тем были стремление соответствовать ожиданиям терапевта, опасение, что высказанное мнение сочтут критикой, страх огорчить терапевта и чувство долга перед ним (indebtedness).

Это небольшое качественное исследование не позволяет судить о распространённости таких переживаний, но помогает заметить легко упускаемое: пациент далеко не всегда чувствует себя свободным говорить терапевту всё, что думает о нём и об их работе.

Причём свобода говорить и приглашение говорить не одно и то же. Терапевт может не раз подчёркивать, что пациент вправе выражать любые чувства, включая недовольство, раздражение и разочарование. Пациент может прекрасно понимать это умом, но в самих отношениях продолжать опасаться последствий. В том числе того, что обнаружится неприятная вещь: терапевт действительно не знает, как ему помочь.

Сказать о разочаровании иногда значит поставить под сомнение отношения, ставшие за годы значимыми.

Возможно, сама возможность встречаться с терапевтом остаётся для пациента важной, даже когда он почти не ждёт изменений. Он знает, что его ждут в определённое время, что его историю помнят, что здесь можно говорить о том, о чём больше нигде не получается.

Уход в таком случае означает потерю гораздо большего, чем неэффективный способ лечения.

В психоаналитических отношениях ситуация осложняется тем, что сама привязанность к терапевту, зависимость, страх расставания и желание сохранить отношения становятся материалом исследования. Но как быть, если исследование зависимости постепенно превращается в способ её сохранить? Если месяцами и годами обсуждение страха уйти не прибавляет свободы решать, оставаться ли?

Для ответа недостаточно знать, что пациент говорит на сеансах. Придётся интересоваться и тем, что происходит между сеансами.

Двое в одной терапии

Пациент и терапевт проводят вместе много времени. Они говорят об одних и тех же событиях, возвращаются к прежним переживаниям, обсуждают отношения между собой. Но это не значит, что они одинаково понимают происходящее.

Пациент чувствует, что застрял. Терапевт видит возвращение к теме и считает его частью проработки.

Пациенту кажется, что его снова не услышали. Терапевт полагает, что прикоснулся к болезненному конфликту.

Пациент соглашается, потому что не хочет спорить. Терапевт принимает согласие за понимание.

И оба при этом могут искренне стараться.

Различия между оценками альянса, которые дают пациенты и терапевты, действительно обнаруживаются, но не в том направлении, которого можно было бы ожидать. В метаанализе Трайона, Блэквелл и Хэммел (52 независимых набора данных из 53 исследований) пациенты в среднем оценивали альянс выше, чем терапевты [6]. Систематической картины, в которой терапевты считали бы отношения более благополучными, чем сами пациенты, исследователи не нашли.

Эта работа не доказывает скрытого разочарования пациента. При этом групповые средние ничего не говорят о конкретной паре, где расхождение может иметь любое направление.

В длительной психоаналитической терапии есть и другое обстоятельство. Терапевт неизбежно складывает представление о пациенте: замечает повторяющиеся способы переживать отношения, характерные защиты, конфликты, изменения переноса. Постепенно получается довольно подробная история того, что между ними происходит.

Такая история помогает понимать пациента, но временами ограничивает понимание.

Если терапевт привык видеть в сомнениях пациента страх близости, он может не заметить настоящего разочарования. Если молчание обычно означало сопротивление, легко пропустить молчание, за которым стоит беспомощность. Если согласие прежде сопровождало продуктивную работу, можно не расслышать, что теперь оно стало способом избежать очередного разговора, от которого пациент уже ничего не ждёт.

Так у терапевта складывается связная история лечения, а у пациента тем временем копится своя история несостоявшихся изменений. Убедительность первой не гарантирует, что она помогает понять вторую.

Есть данные, что терапевты не всегда распознают ухудшение у пациентов. Хэтфилд и коллеги изучали, замечают ли терапевты ухудшение, просматривая записи о ходе терапии, а также отдельно опросили терапевтов о том, как они его определяют [7]. Терапевтам было трудно распознавать ухудшение, и авторы заключили, что одного обычного клинического суждения для этого недостаточно. Эти данные касаются ухудшения, а не потери надежды. Но они позволяют спросить: что происходит, когда терапевт перестаёт проверять собственное понимание пациента?

Перенос и незаметное участие терапевта

Психоанализ располагает богатым языком для описания повторяющихся разочарований.

Человек может ожидать непонимания ещё до встречи с ним. Может болезненно реагировать на ограничения терапевта, воспринимать молчание как равнодушие, а интерпретацию — как очередное свидетельство того, что его настоящие переживания никому не интересны. В переносе оживают прежние способы строить отношения, включая ожидание, что другой снова окажется отвергающим, недоступным или бессильным.

Однако повторение прошлого происходит внутри отношений, существующих сейчас. И другой их участник тоже человек.

В 1976 году Джозеф Сэндлер предложил понятие готовности аналитика принимать определённые роли в ответ на пациента (role-responsiveness) [8]. Пациент может бессознательно побуждать аналитика занять место, соответствующее его внутреннему миру отношений, а аналитик — откликаться на это побуждение, иногда не осознавая его. Сэндлер специально подчёркивал, что далеко не всякая реакция аналитика вызвана пациентом: собственные особенности и затруднения терапевта тоже участвуют.

Представим пациента, который давно ожидает, что его не услышат. Он всё осторожнее говорит о недовольстве. Терапевт замечает меньше открытого сопротивления, чувствует облегчение и реже спрашивает, как пациент переживает их отношения.

Пациент видит, что его молчание никого не беспокоит. Он может принять это за подтверждение прежнего ожидания: говорить о том, что меня не понимают, бесполезно.

Со временем оба привыкают. Пациент становится удобнее, терапевт спокойнее, сеансы идут ровнее. Разочарование остаётся без слов.

Это один из возможных сценариев взаимного непонимания, а не установленный исследованиями механизм.

В психоаналитическом языке такие процессы обсуждаются, в частности, через понятие энактмента (enactment). Теодор Джейкобс писал о тонких контрпереносных проявлениях, скрытых внутри привычной аналитической техники: в способе слушать и думать о пациенте, в интерпретациях, в проработке [9].

Но сам термин мало что объясняет. Важнее понять, как именно это организуется и почему продолжает воспроизводиться.

Когда терапия заходит в тупик

Терапевтический тупик может сопровождаться конфликтами и угрозами прекратить встречи, но может складываться и в спокойных, внешне осмысленных отношениях.

Герберт Розенфельд посвятил терапевтическим и антитерапевтическим факторам психоанализа книгу «Тупик и интерпретация» (Impasse and Interpretation) [10]. Особое место в ней занимает вклад самого аналитика в успешное и неуспешное лечение, включая нарушения коммуникации между аналитиком и пациентом.

Для нашей темы ценна сама постановка проблемы: тупик нельзя объяснять исключительно сопротивлением или патологией пациента, нужно рассматривать и то, как аналитик участвует в его формировании и поддержании. Розенфельд обсуждал это прежде всего в работе с тяжёлыми нарушениями, поэтому его клинические выводы нельзя без оговорок переносить на любую многолетнюю терапию.

Возможно, иногда тупик поддерживается тем, что оба участника научились хорошо существовать внутри него. Знакомство, прежде помогавшее работать, начинает мешать видеть новое. Пациент заранее знает реакцию терапевта и перестаёт пробовать говорить иначе. Терапевт заранее понимает смысл сказанного и всё реже удивляется. Один из признаков такого тупика, по-видимому, — исчезновение неожиданности.

Есть и другая сторона. Годами слушая пациента и выдерживая трудные периоды, терапевт тоже вкладывается в работу и складывает собственное представление о достигнутом. Обнаружить, что пациент давно его не разделяет, очень болезненно: приходится допустить, что интерпретации не помогли и годы работы могли не принести ожидаемых изменений. Это задевает профессиональную самооценку. Возникает соблазн объяснить разочарование пациента сопротивлением, страхом перемен или особенностями переноса. Иногда эти объяснения справедливы. Но иногда они помогают терапевту не сталкиваться с возможностью неудачи.

Само продолжение терапии начинает служить доказательством, что она ещё имеет смысл. И чем дольше это длится, тем труднее задать себе вопрос о результатах.

Однако нужна осторожность. Спокойная, предсказуемая терапия может оставаться полезной. Не всякое повторение означает застой, и не всякий период без заметных изменений свидетельствует о неблагополучии. Вопрос возникает тогда, когда возможность изменений перестаёт обсуждаться, а продолжение терапии воспринимается как само собой разумеющееся.

Разрыв, которого как будто не было

В исследованиях альянса давно различают открытые проявления его нарушения и разрывы, связанные с отстранением пациента. Джереми Сафран и Кристофер Муран описывали ситуации, когда пациент прямо выражает недовольство, спорит, критикует терапевта, и ситуации, когда он отдаляется, избегает определённых тем, внешне соглашается или меньше участвует в работе [11].

Для нашего вопроса важнее вторая форма. Открытое столкновение болезненно, но конфликт по крайней мере заметен. Когда же пациент постепенно отказывается от попыток донести свои переживания, терапевт может не сразу распознать перемену.

Конечно, молчание или согласие сами по себе ничего не доказывают: в психоаналитической терапии они имеют множество значений. Важно, что происходит с возможностью говорить о самих отношениях. Может ли пациент сказать, что чувствует себя непонятым? Что больше не ждёт помощи? Что ему кажется бессмысленным продолжать разговоры, которые годами возвращаются к одним и тем же вопросам? И удаётся ли терапевту такие слова услышать?

В метаанализе Кэтрин Юбэнкс, Кристофера Мурана и Джереми Сафрана восстановление разрывов альянса умеренно связано с лучшими результатами психотерапии: r = 0,29 (одиннадцать исследований, 1314 пациентов) [12]. Связь корреляционная и причину улучшения не доказывает. Во втором метаанализе той же работы (шесть исследований, 276 обучавшихся терапевтов) обучение работе с разрывами не показало статистически значимой связи с исходами [12].

Так что утверждать, будто достаточно заметить разрыв и правильно с ним поработать, чтобы вернуть пациенту надежду, оснований нет. Но сама возможность обсуждать нарушившиеся отношения имеет клинический смысл. Пациент получает шанс проверить, может ли другой человек услышать его разочарование и сохранить заинтересованность. Терапевт получает возможность узнать то, что прежде оставалось за пределами его понимания.

И иногда такой разговор обнаруживает, что представления обоих давно разошлись значительно сильнее, чем они предполагали.

Когда стоит беспокоиться

Временное разочарование и нарастающее неблагополучие могут выглядеть очень похоже. Пациент меньше говорит, сомневается в пользе терапии, испытывает раздражение или усталость, иногда хочет прекратить встречи. Ни один из этих признаков сам по себе не означает, что терапия причиняет вред.

В длительной работе бывают периоды, когда человек болезненно пересматривает представления о себе, о терапевте и о возможностях помощи. Иногда осознание прежде недоступных переживаний сопровождается временным усилением страдания. Но любое ухудшение нельзя заранее считать необходимой частью аналитического процесса. Поэтому я бы смотрел на то, что происходит с разочарованием во времени.

Меняется ли что-нибудь после разговоров о разочаровании? Возвращается ли интерес к совместному исследованию? Видит ли пациент изменения в жизни за пределами кабинета? Как сам оценивает результаты терапии, и совпадает ли его оценка с оценкой терапевта?

Есть данные о пользе систематической обратной связи и мониторинга результатов психотерапии [13]. Однако перечисленные вопросы — клинические ориентиры, а не валидированная шкала для различения продуктивного кризиса и неблагополучия в длительном психоаналитическом лечении.

Отдельного внимания требует безопасность. Безнадёжность в отношении результатов терапии и генерализованная безнадёжность по поводу себя, собственной жизни и будущего могут сочетаться, но требуют разного клинического внимания. Если человек говорит, что ничего уже не изменится, что его жизнь потеряла смысл, особенно если появляются мысли о смерти, нельзя ограничиваться психоаналитической интерпретацией. Необходимо прямо выяснять наличие суицидальных мыслей и намерений, оценивать состояние человека и при необходимости организовывать дополнительную помощь. Клинические рекомендации NICE по лечению депрессии прямо советуют всегда спрашивать людей с депрессией о суицидальных мыслях и намерениях [14].

Работа с переносом не отменяет ответственности за безопасность пациента.

Можно ли снова начать верить

Когда разочарование становится предметом разговора, перед терапевтом встаёт непростая задача. Он может исследовать перенос, предложить интерпретацию, попытаться понять, какие прежние отношения оживают. Но иногда сначала придётся признать, что пациент действительно переживает непонимание и что терапевт мог участвовать в его возникновении.

Соглашаться с любой оценкой пациента необязательно. Можно иначе видеть, сомневаться, обсуждать. Но способность заинтересоваться его представлением о терапии, не защищая заранее свою позицию, представляется мне существенной, особенно если пациент давно перестал рассчитывать, что его слова что-нибудь изменят.

Терапевту может захотеться убедить человека, что работа продолжается: напомнить о достигнутом, показать изменения, которых тот сам не замечает. Иногда такой разговор полезен. Но если пациент говорит о потере надежды, преждевременное убеждение способно стать ещё одним подтверждением, что его не слышат.

Можно предположить, что в некоторых случаях надежда начинает возвращаться, когда человек замечает, что его переживания способны влиять на отношения с терапевтом, а сам терапевт готов пересматривать своё понимание. Это возможный путь к новому опыту отношений, а не универсальный механизм восстановления надежды.

При этом потеря осознаваемой надежды ещё не доказывает, что терапия перестала приносить пользу. Человек может сомневаться в её смысле и одновременно меняться, и такие изменения иногда становятся заметными позже.

Возможна и обратная ситуация: терапия сопровождается устойчивым отсутствием изменений или ухудшением, а отношения с терапевтом начинают поддерживать беспомощность. Тогда обсуждать придётся не только перенос и способы восстановить контакт, но и целесообразность дальнейшей работы в прежнем виде. Иногда разумнее изменить подход, обратиться за дополнительной оценкой состояния, предложить консультацию другого специалиста или завершить отношения, которые перестали помогать.

И всё-таки

Вернёмся к человеку, который продолжает приходить на встречи, хотя уже почти ничего от них не ждёт.

Возможно, он переживает очередной эпизод прежнего разочарования, которое теперь возникло в отношениях с терапевтом. Возможно, терапевт действительно утратил с ним контакт. А может быть, оба давно живут внутри представления об их работе, которое всё хуже соответствует действительности.

Мы можем предложить несколько объяснений, но решить заранее, какое верно, невозможно.

Мне кажется, одна из самых трудных задач длительной психотерапии — снова и снова проверять, действительно ли двое людей продолжают заниматься одним и тем же.

Что же тогда происходит между ними? И смогут ли они встретиться в этом разочаровании, прежде чем оно станет ещё одним опытом отношений, в которых человек так и не был услышан?

Литература

[1] Bobei T, Flückiger C, Podina IR. Mapping negative experiences in psychotherapy: a network analysis. Psychother Res. 2026 Oct 6:1–16. doi:10.1080/10503307.2026.2743645.

[2] Rozental A, Kottorp A, Boettcher J, Andersson G, Carlbring P. Negative effects of psychological treatments: an exploratory factor analysis of the Negative Effects Questionnaire for monitoring and reporting adverse and unwanted events. PLoS One. 2016;11(6):e0157503. doi:10.1371/journal.pone.0157503.

[3] Frank JD. Psychotherapy: the restoration of morale. Am J Psychiatry. 1974;131(3):271–274. doi:10.1176/ajp.131.3.271.

[4] Constantino MJ, Vîslă A, Coyne AE, Boswell JF. A meta-analysis of the association between patients' early treatment outcome expectation and their posttreatment outcomes. Psychotherapy (Chic). 2018;55(4):473–485. doi:10.1037/pst0000169.

[5] Rennie DL. Clients' deference in psychotherapy. J Couns Psychol. 1994;41(4):427–437. doi:10.1037/0022-0167.41.4.427.

[6] Tryon GS, Blackwell SC, Hammel EF. A meta-analytic examination of client-therapist perspectives of the working alliance. Psychother Res. 2007;17(6):629–642. doi:10.1080/10503300701320611.

[7] Hatfield D, McCullough L, Frantz SHB, Krieger K. Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists' ability to detect negative client change. Clin Psychol Psychother. 2010;17(1):25–32. doi:10.1002/cpp.656.

[8] Sandler J. Countertransference and role-responsiveness. Int Rev Psychoanal. 1976;3:43–47.

[9] Jacobs TJ. On countertransference enactments. J Am Psychoanal Assoc. 1986;34(2):289–307. doi:10.1177/000306518603400203.

[10] Rosenfeld HA. Impasse and interpretation: therapeutic and anti-therapeutic factors in the psychoanalytic treatment of psychotic, borderline, and neurotic patients. London: Tavistock Publications; 1987.

[11] Safran JD, Muran JC. Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment guide. New York: Guilford Press; 2000.

[12] Eubanks CF, Muran JC, Safran JD. Alliance rupture repair: a meta-analysis. Psychotherapy (Chic). 2018;55(4):508–519. doi:10.1037/pst0000185.

[13] Lambert MJ, Whipple JL, Kleinstäuber M. Collecting and delivering progress feedback: a meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy (Chic). 2018;55(4):520–537. doi:10.1037/pst0000167.

[14] National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. London: NICE; 2022. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222.